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[치매환자 조호물품신청 위임장]

※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인일 경우

⚫ 제출서류

- 조호물품 지원 신청서

- ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5]

- 대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등・초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서)

⚫ 확인사항

- 대상자 및 대리신청자(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증

※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우

⚫ 제출서류

- 조호물품 지원 신청서

- ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5]

⚫ 확인사항

- 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증

※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당

※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)가 있을 시에는 추가 제출하지 않아도 됨

후견인은 성년후견제도의 법정후견인’, ‘임의후견인을 모두 의미

※ 문의전화 : 061-380-2978

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진료시간진료시간

  • 평일09:00~18:00
  • 점심시간12:00~13:00
  • 토요일, 일요일, 공휴일 휴진